FORMULARIO LIGAS DE COBRO

HOLA MI PROGRAMADOR DESAPARECIO, QUISIERA ALGO SUPER SUPER AUSTERO PARA LA FASE INICIAL.. SOLO UN GENERADOR DE LIGAS USANDO LA DOCUMENTACION PROPORCIONADA EN
https://wppsandbox.mit.com.mx/genera.jsp

LO QUE QUISIERA SERIA UN FORMULARIO EN MI PAGINA WEB SIEMPLE

CON LOS CAMPOS COMO

TOTAL
REFERENCIA
CORREO ELECTRONICO

Y QUE CON ESE FORMULARIO SEGUN LA DOCUMENTACION DE WEB PAY PLUS

SE GENERE LA LIGA DE COBRO